Náuseas crônicas são uma queixa frequente encontrada por gastroenterologistas pediátricos. Geralmente é descrita como uma sensação desagradável e indolor de enjoo que podem representar um vômito iminente. As taxas de prevalência relatadas de náuseas crônicas ou intermitentes variam de 15 a 23% entre escolares nos Estados Unidos e nas Américas Central ou do Sul e a maioria dessas crianças apresenta as chamadas náuseas funcionais. Quando utilizado os critérios de ROMA IV a náusea está presente em 0,7% de todas as crianças. A náusea parece ser mais comum em meninas e crianças que frequentam escolas privadas e há evidências de que uma maior frequência de náuseas leva a mais dias letivos completos perdidos e incapacidade de realizar atividades domésticas.

O que causa as naúseas crônicas?

Distúrbios autonômicos e de processamento do sistema nervoso central através do eixo intestino-cérebro, disritmia gástrica, gatilhos locais (irritantes gástricos, ácido gástrico), fatores dietéticos, microbioma intestinal e fatores psicossociais (estresse, ansiedade, sintomas depressivos) desempenhem um papel na etiologia.

Em aproximadamente metade dos pacientes com náuseas crônicas, o pico do sintoma ocorre pela manhã. Normalmente, os níveis de cortisol aumentam durante as primeiras horas da manhã e são mais altos por volta das 7h. Esse aumento de cortisol é particularmente pronunciado em pacientes com transtornos de ansiedade e pode estar contribuindo para o aparecimento de náuseas em indivíduos particularmente predispostos.

A náusea também é um sintoma da disfunção gástrica com alteração do ritmo elétrico gástrico levando a gastroparesia ou defeitos na acomodação fúndica e desencadeando a náusea através de quimiorreceptores aferentes vagais abdominais e mecanorreceptores. Os sinais transmitidos ao sistema nervoso central (SNC) podem ser amplificados ou atenuados dependendo de experiências pessoais passadas, ambiente e comorbidade psiquiátrica específica de cada indivíduo. O sistema límbico parece desempenhar um papel fundamental na regulação desses sinais.

Com a ocorrência de náuseas ocorrem outras alterações fisiológicas como:

1. sudorese (suor excessivo);
2. piscar dos olhos;
3. salivação;
4. palpitações; e
5. palidez.

O aumento da percepção de náusea parece estar associado tanto ao aumento da modulação simpática quanto à diminuição da modulação do sistema nervoso autônomo (SNA) parassimpático.

 Critérios de diagnóstico de náuseas e enjoos, segundo ROMA IV:

Uma história clínica completa e a avaliação das características da náusea, como horário, frequência, relação com as refeições e sintomas gastrointestinais concomitantes (dor, distensão abdominal, plenitude pós-prandial, saciedade precoce, azia, vômitos concomitantes, padrão de evacuação) são essenciais. É igualmente importante avaliar sintomas comórbidos, como distúrbios autonômicos, enxaqueca, problemas de sono, fadiga crônica e sofrimento psicológico. Uma história familiar de distúrbios funcionais ou enxaquecas pode ser favorável a náuseas funcionais em vez de condições orgânicas.

A náusea também é um sintoma importante em quadros típicos de enxaqueca abdominal, vômito cíclicos e disfunção autonômica. Pacientes com náuseas crônicas compartilham muitas características e comorbidades multissistêmicas com outros distúrbios do eixo intestino cérebro, incluindo fadiga, dores de cabeça, tontura, má qualidade do sono, e uma história familiar de distúrbios funcionais e a presença de náuseas aumenta o risco de que os indivíduos afetados tenham essas outras características. A ansiedade tem sido relatada em 70% das meninas com náuseas crônicas, e em um grande estudo epidemiológico na Noruega os autores encontraram que a presença de transtornos de ansiedade foi o fator de risco mais forte para náuseas.

Testes bioquímicos podem incluir medição de eletrólitos séricos, cálcio, cortisol e níveis de hormônio tireoidiano. Obstrução intestinal e distúrbios de motilidade (por exemplo, gastroparesia, pseudo-obstrução intestinal) devem ser considerados e excluídos na presença de vômitos recorrentes. Os testes diagnósticos para náusea só devem ser realizados em caso de sinais de alarme como perda de peso, vômitos, dor intensa, cefaleia (dor de cabeça) matinal, vômitos esverdeados.

Como tratar casos de náuseas ou vômitos funcionais?

Como em muitos outros transtornos funcionais, uma abordagem interdisciplinar abordando a carga psicossocial provavelmente representará a intervenção mais eficaz. Educar a família sobre o papel do estresse nos distúrbios funcionais, usar analogias simples para explicar as conexões cérebro-intestino e estabelecer uma relação confiável facilitará o tratamento. Após uma anamnese e avaliação cuidadosas, feito pelo médico gastro especialista do IMEPE, o fornecimento de tranquilização e alternativas não farmacológicas que provavelmente não estarão associadas a efeitos adversos é frequentemente bem recebido pelas famílias.

O envolvimento precoce de um psicólogo e a ênfase nas estratégias de enfrentamento e manutenção do funcionamento com frequência escolar contínua é um objetivo primordial. Terapia cognitivo-comportamental, biofeedback e estratégias de relaxamento, por exemplo, podem ser de grande benefício. A prescrição de uma dieta com foco em baixo teor de gordura, calorias líquidas e refeições mais frequentes pode ajudar aqueles que experimentam náuseas pós-prandiais, mesmo na ausência de gastroparesia.

Em um grande estudo de crianças com dispepsia funcional ou náusea funcional, a hipnoterapia foi comparada ao tratamento clínico padrão. A hipnoterapia consistiu em seis sessões de 50 a 60 minutos dadas por um hipnoterapeuta qualificado ao longo de 3 meses. O grupo randomizado para tratamento clínico visitou seu pediatra assistente 6 vezes durante 3 meses. Os pediatras foram orientados a seguir uma abordagem passo a passo, que utilizou mudanças dietéticas, modificações no estilo de vida e várias medicações diferentes administradas em uma sequência específica. A fim de corrigir o tempo paciente-terapeuta no grupo de hipnoterapia, as crianças do estudo receberam adicionalmente seis sessões de 30 minutos de terapia de suporte. O estudo mostrou que tanto a hipnoterapia quanto o tratamento clínico foram eficazes na redução dos sintomas de náuseas crônicas, sendo a hipnoterapia mais eficaz durante os primeiros 6 meses após o tratamento, especialmente no grupo de crianças com náuseas funcionais.¹⁰A estimulação do ponto de acupuntura do punho P6 pode ser tão eficaz quanto os fármacos no tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios.

Antieméticos clássicos, como ondansetrona (um antagonista 5-HT3), têm poucas evidências apoiando seu benefício para náuseas funcionais. A ciproheptadina é uma droga que tem efeitos anti-serotoninérgicos e anti-histamínicos e tem demonstrado seu benefício em crianças com dor abdominal funcional e sintomas dispépticos incluindo náuseas . É utilizada na profilaxia de episódios de CCV e no tratamento de enxaqueca . Também estimula o apetite e é particularmente benéfico quando a criança para de comer devido à saciedade precoce e náuseas e luta para manter um peso saudável. Quando a náusea está associada à gastroparesia, a administração de procinéticos constitui uma intervenção racional de tratamento.

O uso de psicotrópicos como amitriptilina, buspirona e mirtazapina  que diminuem a hiperalgesia visceral, melhoram a acomodação ou aceleram o esvaziamento gástrico pode ser justificado em casos selecionados. O adesivo transdérmico de escopolamina é um medicamento eficaz para tratar náuseas e vômitos da quimioterapia, reduzir náuseas pós-operatórias e aliviar a cinetose e tem sido usado para tratar adolescentes com náuseas crônicas. O papel do antagonista do receptor de neurocinina-1, aprepitant, na melhora da náusea crônica e não episódica está sendo explorado.

A injeção endoscópica de toxina botulínica no piloro pode ser benéfica independentemente da etiologia subjacente da náusea. Os canabinóides têm sido extensivamente estudados para prevenção e tratamento de náuseas e vômitos associados à quimioterapia, mas seu uso crônico também pode causar sintomas dispépticos, incluindo náuseas e êmese prolongada. Finalmente, há evidências crescentes de que a neuromodulação com implante de marcapasso gástrico melhora a náusea refratária a medicamentos, independentemente do efeito deste dispositivo no esvaziamento gástrico.

Fontes bibliográficas:

• Hyams, J. S., Di Lorenzo, C., Saps, M., Shulman, R. J., Staiano, A., & van Tilburg, M.. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology 150, 1456–68 (2016).
• Robin, S. G. et al. Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria. The Journal of pediatrics 195, 134-9 (2017). Great example of using most up to date Rome criteria to estimate prevalence of functional dyspepsia in children.
• Saps M, Velasco-Benítez C, Kovacic K, Chelimsky G, Kovacic K, Játiva Mariño E, et al. High prevalence of nausea among school children in Latin America. J Pediatr. (2016) 169:98–104. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.10.052
• Saps M, Velasco-Benitez CA, Blom PJJ, Benninga MA, Nichols-Vinueza DX. Prospective study of gastrointestinal symptoms in school children of South America. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66:391–4. doi: 10.1097/MPG.00000000000017205.
• Jericho H, Adams P, Zhang G, Rychlik K, Saps M. Nausea predicts delayed gastric emptying in children. J Pediatr. (2014) 164:89–92. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.09.019
• Waseem S, Islam S, Kahn G, Moshiree B, Talley NJ. Spectrum of gastroparesis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2012) 55:166–72. doi: 10.1097/MPG.0b013e31824cf06e
• Kovacic K, Williams S, Li BUK, Chelimsky G, Miranda A. High prevalence of nausea in children with pain-associated functional gastrointestinal disorders: are Rome criteria applicable? J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2013) 57:311– 5. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182964203
• Vreeburg SA, Hoogendijk WJ, van Pelt J, Derijk RH, Verhagen JC, van Dyck R, et al. Salivary cortisol levels in persons with and without different anxiety disorders. Psychosom Med. (2010) 72:340–7. doi: 10.1097/PSY.0b013e3181d2f0c8
• Jeffrey S. Hyams, Carlo Di Lorenzo,  Miguel Saps, Robert J. Shulman, Annamaria Staiano, and Miranda van Tilburg Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent Gastroenterology 2016;150:1456–1468
• Rutten JM, Reitsma JB, Vlieger AM, Benninga MA. Gut-directed hypnotherapy for functional abdominal pain or irritable bowel syndrome in children: a systematic review. Arch Dis Child. (2013) 98:252–7. doi: 10.1136/archdischild-2012-302906
• Carlo Di Lorenzo. Functional Nausea Is Real and Makes You Sick Front. Pediatr., 25 February 2022 Sec. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Volume 10 – 2022 | https://doi.org/10.3389/fped.2022.848659